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中医学----气利水法治疗恶性胸腔化积液的临床研究

来源: 长沙中视澜庭教育咨询有限公司  日期:2018-02-25 08:56:57  点击:93 
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恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致。有研究显示胸腔积液中恶性病例的比例逐渐增高,恶性胸腔积液是晚期癌症患者的一种临床表现,约占全部胸腔积液的18.7%~35.2%[1]。除恶性间皮瘤、个别的恶性淋巴瘤之外,恶性胸腔积液几乎都属于转移性的,其中75%的原发癌源于肺、乳房、淋巴瘤及卵巢,而肺癌占到17%~56%[2]。乳腺癌、淋巴瘤次之[3、4],卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见,5%~10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算,中位生存期为3~12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致MPE患者生存期最短,卵巢癌最长,无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间[5]。恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见的并发症,可导致呼吸困难,甚至危及生命。因此有效控制恶性胸腔积液,减轻患者痛苦,是临床上急需解决的问题。
    理论上讲,MPE可以考虑化疗,目的在于促使原发肿瘤和转移瘤缩小,并促进MPE的吸收。然而,大多数原发肿瘤对常规化疗不敏感,而大多数MPE患者也不再耐受标准化疗方案。因此,目前MPE的治疗主要依靠姑息治疗,旨在缓解进行性加重的呼吸困难等并发症,改善生活质量,延长生存时间。
    现代西医治疗胸腔积液的方式有胸腔穿刺引流术,胸腔内灌注药物治疗,包括胸腔内注入如硬化剂、胸腔内注入化疗药物(顺铂、卡铂、博莱霉素等)、生物反应调节剂(白介素-2、干扰素、沙培林、高聚金葡菌素等)、中药制剂(艾迪注射液、榄香烯乳剂、复方苦参注射液等),还有放射治疗和手术治疗(胸腔分流术、胸膜切除术、电视胸腔镜手术)[6、7]。然而这些治疗方式均存在一定缺陷,无法取得令人满意的疗效,且只适用于部分患者。在中医的认识上,恶性胸腔积液可归属于中医学“悬饮”范畴,属“四饮”之一。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条提出“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后,水流在肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”此条论述水饮之邪停聚在体内的某一部位而产生的病证,如脾失健运,水谷之气不能化生精微以充肌肉,而凝聚为饮流走肠间,出现其人素盛今瘦,肠间沥沥有声,成为痰饮;悬饮是饮邪停留于胸胁,悬于一处,胸胁为气机升降之道,饮停胸胁,脉络受阻,气机不利,出现胸胁咳唾引痛;溢饮为脾虚失运,水气溢于胃肠之外,泛于体表肌肤,令人身体疼重;支饮是因饮邪停留于胸膈,上通于肺支乘于心,故令人咳逆倚息不得卧,久咳饮邪随气上泛,故其形如肿。水饮之邪流动性大,变化多端,由于一定量水饮停聚位置的不同,可分为四饮,但又不能截然划分,有时还可交互并发,如“支饮其形如肿”,形肿亦为水溢肌肤之象,类似溢饮,这也就能解释部分肿瘤病人出现胸腔积液时往往也会出现四肢颜面的浮肿。对于四饮之治法,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇第16条云:“病痰饮者,当以温药和之。”《金匮要略心典》:“盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳。”[8]因饮为阴邪,得寒则聚,得温则行,故宜温药,温药可振奋阳气,开发腠理,通行水道,使三焦得以通利,水精四布,五经并行,水饮自然得消。阳气得振,以杜绝饮邪滋生之源,且痰饮病患者,阳虚多见,故温法当为治本之举。使用温药治疗痰饮当以“和之”为准。温药不可过于温补以防碍邪,亦不可过于温燥以防伤正,故曰当以温药和之。《金匮方论本义》:“言和之,则不专事于温补,即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之而不可谓之补之益也。”《金匮要略今释》:“痰饮之原因,如篇首说述,皆因机能不健全而起,故当以温药恢复其机能。但痰饮既积,则逐水自不可已,故不曰补之,而曰和之。”[9]但观之《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》整篇,溢饮之用大小青龙汤发汗而治之,悬饮用十枣汤峻下逐水而治之,以及“脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散治之。”说明“病痰饮者,当以温药和之。”为张仲景治疗饮证的总纲。治法除温通助阳及驱邪不伤正之外,还必须根据饮停表里上下之部位及寒热的情况不同而采用发汗、逐水、利小便等法。针对肿瘤患者出现饮证,往往是肿瘤疾病迁延而致,而非大小青龙汤所治外感急发兼有表症之饮症。且《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》中所提发汗之法有诸多禁忌,肿瘤患者通常不适宜应用。而峻下逐水剂如十枣汤对于经历了或手术或放化疗,正气已耗伤过多的肿瘤病人来说也不适宜,即便运用也需注意药物用量服法、服药疗程等问题。五苓散原方出自《伤寒论》,书中71条、72条、73条、74条、141条、156条、244条、386条提及五苓散。现代方剂学教材论述五苓散治太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病的膀胱气化不利之蓄水证,证见小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐;或脐下动悸,吐涎沫而头目晕眩;或短气而咳;或水肿、泄泻[10]。我查阅文献得知五苓散是治“膀胱气化不利之下焦蓄水证”还是治“气化不利,水停三焦证”历来都存在争议,在我看来五苓散温阳化气,调整全身阳气和气机,其作用不仅仅局限于治疗膀胱气化不利之蓄水证,而是可以运用到身体各处局部水液停聚病症的治疗当中。近现代各医家也扩大了五苓散的证治范围,其中之一就是将其用在如水肿和体腔积液治疗上,如结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿等。对于恶性胸腔积液,其蓄水的部位属于上焦,五脏心肺之所处。临床实践初步预示着五苓散温阳化气利水能缓解恶性胸腔积液的临床症状。为使其功效作用于上焦这一特点更明显,在加味五苓散组方选药思路上引入祖国传统医学“引经药”理论早在秦汉时期的《神农本草经》就对中药有引经作用有所论述,称官桂“为诸药先聘通使。”直到金元时期明确提出“引经报使”这一专门术语,创立引经理论[11]。“引经药”在方剂中起向导作用,可引导整个方剂的药力到达某一病变部位或某脏腑、经络。正如尤在泾在他的《医学读书》中说:“兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。”吴鞠通也在他的《医医病书》中形象地比喻说:“药之有引经,如人之不识路径者用向导也。”而现代研究也表明中药引经理论与现代靶向给药思想具有相通之处,目前生理学及分子生物学等技术的研究成果可为揭示其内在联系提供方法,引经理论有可能应用于靶向给药系统的设计,克服目前靶向制剂存在的缺点[11、12]。这是值得中医学者深入研究开发的领域。恶性胸腔积液是水饮之邪停聚于胸腔局部的病症,将“引经药”理论引入到加味五苓散的组方思路中,根据引经理论,引经药可以加强加味五苓散对局部胸水的治疗作用。中医名方血府逐瘀汤中牛膝活血化瘀,引血下行,桔梗载药上行胸中,有升有降,则气血顺行,配合其他药物治疗胸中血瘀证,是组方中加入引经药的代表方剂。参照血府逐瘀汤组方思路,亦在五苓散组方中加入桔梗与牛膝,桔梗引药入上焦,泻胸胁下水饮,加强利水之功。牛膝引水邪下行,从小便而出,一升一降,使胸中水饮排出机体。桔梗味苦辛性平,归肺经,为中药方剂中常用的引经药物以“载药上行”,引药直达病所,增强药物疗效。对于桔梗的现代药理也充分证明其“引经”作用,李英伦等分别选择了罗红霉素、左旋氧氟沙星、氟苯尼考与桔梗联合内服后,研究桔梗的“引经”作用对3种化学药物的药物动力学性质和体内分布的影响,结果表明桔梗能改变3种化学药物在各组织间的分布,显著提高了药物在肺中的浓度,缩短药物达到最大肺药浓度的时间[13]。又如刘玲琳等用在前期临床及基础实验研究中已显示出抗乳腺癌复发转移作用的有效经验方“乳移平”[14、15](由山慈姑、露蜂房、莪术、生薏苡仁、八月札5味药组成)配伍引经药桔梗为一组,与乳移平单方组做对照。实验显示两组都可对MDA-MB-435HM荷瘤裸鼠原位瘤和肺转移的发生均有一定的抑制作用,但与乳移平单方比,乳移平配伍桔梗后可进一步提高荷瘤裸鼠原位瘤抑制率3.97%以及降低肺转移发生率26.44%。二者也均能下调原位瘤中CXCR4和肺组织中CXCL12的表达(CXCL12与其特异性受体CXCR4构成的CXCL12/CXCR4生物学轴在多种肿瘤转移中发挥重要作用[16]),与乳移平单方比,乳移平配伍桔梗后可进一步下调原位瘤中CXCL12和肺组织中HER-2的表达(P<0.01,P<0.05)[17]。牛膝味苦甘酸性平,归肝肾经。有活血通经,补肝肾,强筋骨,利水通淋,引火(血)下行之功。《药鉴》云:“牛膝能理膀胱气化迟难,小便短少。”说明其利尿之功。加味五苓散中加入牛膝,不仅仅取其利尿通淋之功,更重要取其“性善下行”的特点。现代药理对牛膝“性善下行”有诸多研究,如陈璟等对牛膝“性善下行”特征及其在缺血性脑卒中中药组方应用合理性研究思路探讨[18]。刘国生等研究牛膝“引药下行”对双氯芬酸钠抗大鼠急性关节炎作用的影响,充分说明牛膝性善下行的作用[19]。将牛膝用在加味五苓散的遣方组成中,寓引水饮邪气下行之意。且牛膝有川牛膝、怀牛膝之分。川牛膝强于活血通经,怀牛膝长于补肝肾、强筋骨,可以根据恶性胸腔积液病人表现有瘀血证或肝肾不足证来选用。胸腔积液的临床研究。加味五苓散的组方如下:白术30g、泽泻20g、桂枝10g、茯苓15g、猪苓15g、葶苈子10g、桔梗10g、牛膝10g、大枣10g、甘草10g。方中白术益气健脾,燥湿利水,健脾以恢复脾气“散精”的功能,从源头上根除水饮的产生。现代药理研究也表明大剂量白术能较迅速利水消肿,还能化瘀散结,解除粘连,具有增强免疫功能、促进创面修复和组织再生,以及抗肿瘤的作用[20-24]。泽泻甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。白术与泽泻搭配共同为君药,白术健脾利水,截脾生痰饮之源并利水消肿。泽泻专攻利水,使水饮之邪由小便而出,水湿之邪得祛,亦使脾气升健,二者相辅相成。臣以茯苓、猪苓、葶苈子加强利水渗湿之功。《医宗金鉴·删补名医方论》述“通调水道,下输膀胱,三焦之职也。受藏津液,气化能出,膀胱之职也。”《素问·灵兰秘典论》谓“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”说明三焦、膀胱的生理功能是使水液得以气化而出,而气化的过程有赖于阳气的蒸腾,故方中佐以桂枝通阳化气以助利水。又因为《灵枢·本藏》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。” 利肺气、开腠理即有利于三焦膀胱之气化。所以桂枝的辛温,成无己谓之“利肺气”,张元素谓之“开腠理”,既能入肺经发汗解表开腠理,又能入膀胱经温阳化气利小便。虽为佐药,但陆渊雷在《伤寒论今释》中称桂枝“为此方之关键”,均非过誉。牛膝性善下行,又可助君臣药利水之效,亦为佐药。桔梗为引经药,为舟楫之剂载药上行,增强全方化气利水之功,为使药之用,并与牛膝相合,二者一升一降,协同作用以达利水渗湿之功,使水饮之邪有所出路。大枣、甘草调和药性亦为使药,且大枣与葶苈子合为两味药组成的经方葶苈大枣泻肺汤,葶苈大枣泻肺汤具有泻肺逐饮,下气消痰之功,在《金匮要略》中仲景分别用于治疗肺痈实证喘甚之证和支饮不得息。因肺痈初期,风热痰涎结聚于肺,气机被阻,故“喘不得卧”;支饮痰浊壅塞于胸,肺气不利则“不得息”;二者均为痰浊邪实所壅,故而异病同治。因悬饮为水饮邪实停于胸胁,同样根据异病同治,可借用葶苈大枣泻肺汤治疗悬饮饮实之标,从而达到泻肺逐饮的目的。方中茯苓、桂枝、白术、甘草是经方苓桂术甘汤的组成,仲景所创苓桂术甘汤历来被尊为“温药和之”的代表方。苓桂术甘汤能温阳化气、健脾渗湿,有温化三焦水饮之功。张景岳在《景岳全书·痰饮》中指出:“水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃[25]。”《金匮要略编注》:“痰饮属阴,当用温药也,脾失健运,水湿酿成痰饮,其性属湿而为阴邪,……故当以温药和之,即助阳而胜脾湿,脾阳运化,湿自除矣[26]。”脾阳得复,则健运中州,培土以制水,自无津液停聚,更无痰饮生成。选择苓桂术甘汤治疗悬饮,以达到温复脾阳,化气利水之功。将此方融入在加味五苓散的药物组成中为治疗恶性胸腔积液提供新思路。
导师郭利华教授在临床实践中用化气利水法治疗肿瘤患者出现饮证取得了很好的疗效,本研究的目的在于观察化气利水法针对治疗恶性胸腔积液的临床疗效;观察化气利水法加引经药组方思路下组成的加味五苓散治疗恶性胸腔积液的临床疗效,探索化气利水法治疗身体局部水液停聚的临床用药规律,为临床治疗身体局部恶性水液停聚病症在治疗法则、组方思路、选方用药方面提供参考

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